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La Salud es Primero

Georgia está considerando un nuevo contrato con Medicaid. Pero, ¿cómo administra el estado la atención administrada?

Justo antes de que Frank Berry dejara su trabajo como director de la agencia de Medicaid en Georgia este verano, dijo que el estado “buscará el mejor valor” en su próximo contrato con aseguradoras privadas para cubrir a los más vulnerables del estado.

Pero si el estado – y los pacientes de Medicaid – obtienen un trato óptimo para Medicaid es tema de debate.

Georgia paga a tres compañías de seguros, CareSource, Peach State Health Plan y Amerigroup, un total de más de $ 4 mil millones cada año para administrar el programa estatal de seguro médico para residentes de bajos ingresos y personas con discapacidades. Como grupo, las aseguradoras del estado promediaron $ 189 millones por año en ganancias combinadas en 2019 y 2020, según las aseguradoras rastreadas por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros. Sin embargo, Georgia carece de algunas de las barreras financieras de otros estados.

“En comparación con otros estados, el mercado de Medicaid de Georgia es una propuesta comercial atractiva para las empresas de atención administrada”, dijo Andy Schneider, Profesora del Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown.

Georgia se encuentra entre los más de 40 estados que han recurrido a empresas de atención administrada para ayudarlas a controlar los costos de Medicaid. Por lo general, estos contratos se encuentran entre los más importantes de estos estados, y miles de millones de dinero del gobierno se destinan a las compañías de seguros. Las aseguradoras asumen el riesgo financiero y la carga administrativa de brindar servicios a los miembros por una tarifa mensual que se paga por cada miembro.

Sin embargo, los planes de salud a veces han planteado preguntas sobre los gastos y la calidad de la atención para los miembros de Medicaid.

“Pasar a la atención administrada debería ahorrar dinero a los estados, pero no está claro si lo hizo”, dijo Katherine Hempstead, asesor principal de políticas de la Fundación Robert Wood Johnson. (KHN recibe apoyo financiero de la fundación).

Los estados pueden exigir que las aseguradoras de Medicaid reembolsen dinero si no alcanzan un cierto umbral para los gastos de los pacientes. Este umbral suele ser el 85% del monto pagado a las compañías de seguros, y el resto se destina a administración y ganancias.

Pero Georgia no requiere que sus aseguradoras de Medicaid cumplan con ningún objetivo específico de gasto en atención al paciente. un informe general del Inspector Federal. Aunque Georgia intenta “recuperar” $ 500 millones Si pagaba a sus aseguradoras de Medicaid, podría perder dólares de reparación, según el informe.

Y los documentos del gobierno muestran que Peach State Company, que ahora tiene la membresía de Medicaid más grande de las tres aseguradoras, no alcanzó la marca del 85% entre 2018 y 2020.

En general, el “índice de reclamos médicos” de Medicaid de Georgia, que mide cuánto se gastó en reclamos y gastos de pacientes, ocupó el quinto lugar a nivel nacional el año pasado, detrás de Mississippi; Washington DC; Wisconsin; y Arkansas, según la Asociación de Comisionados de Seguros. Tasas de gasto para la atención de pacientes en el estado pasó del 82,9% al 80,8% en 2020. (La NAIC utiliza un método diferente para calcular la proporción que los gobiernos estatal y federal).

“Las ganancias para las HMO de Georgia Medicaid son muy saludables”, dijo Allan Baumgarten, analista y consultor independiente.

Cuando se le preguntó si Georgia tiene un requisito de gasto en el nuevo contrato, dijo Fiona Roberts, portavoz de la Departamento de Salud Comunitaria, que opera Medicaid, dijo que “se están discutiendo varias consideraciones”. Encontró que el estado con una baja proporción de reclamaciones médicas no conduce necesariamente a una “ganancia irrazonable” para las aseguradoras.

Las aseguradoras también obtienen ingresos de sus empresas de servicios de administración. En 2020, la aseguradora Peach State pagó a una subsidiaria de su empresa matriz Centene Management Company $ 114,7 millones por servicios administrativos. CareSource, una organización sin fines de lucro, pagó a su empresa de servicios de gestión 86,5 millones de dólares en 2020.

“Otra fuente de ingresos para las empresas matrices son los honorarios que se pagan a las filiales”, dijo Baumgarten. “Y de una manera que no permite que el estado responsabilice a las HMO”.

Los Estados datos de rendimiento actuales, que cubre 2019, muestra que los planes fueron tan buenos o mejores que la mediana nacional para muchas intervenciones, incluido el acceso a un proveedor de atención primaria.

Pero las tasas de bajo peso al nacer parecen estar aumentando a pesar del objetivo del gobierno de reducirlas al 8,6% o menos. Las empresas promediaron alrededor del 9,8% en 2019, los últimos datos disponibles.

“Seguimos escuchando historias de familias y proveedores de atención médica sobre niños en Atención Administrada de Medicaid que tienen dificultades significativas para obtener los servicios que necesitan, ya sean medicamentos para controlar su asma o la conexión con la medicina del comportamiento después de que una crisis mental los pone de rodillas. forzó la sala de emergencias o una serie de desafíos de salud ”, dijo Melissa Haberlen DeWolf, quien es investigación y política en el Voces para los niños de Georgia Abogacía.

En comparación con otros estados, Georgia tiene uno precio sorprendentemente bajo según un publicado recientemente Informe del Programa Nacional de Ley de Salud. DCH dijo recientemente que está investigando por qué la tasa es tan baja.

Y actualmente, el estado informa tasas bajas de vacunación contra Covid para personas de 12 años o más cubiertas por las compañías de atención administrada de Medicaid. A publicación del estado muestra que los tipos de las tres empresas están por debajo del 10% y, por lo tanto, muy por debajo del tipo global de Georgia.

Cuando se les preguntó acerca de la rentabilidad, la calidad de la atención y los costos administrativos, las empresas remitieron a un periodista a Jesse Weathington, director ejecutivo del grupo comercial Georgia Quality Healthcare Association. No pudo comentar sobre el desempeño financiero de empresas individuales.

“Nuestro objetivo es continuar impulsando la mejora de la calidad y los resultados exitosos de los pacientes de una manera rentable para los contribuyentes que financian Georgia Medicaid”, dijo Weathington.

Se espera que Georgia comience a hacer una oferta de alto riesgo para un nuevo contrato de Medicaid el próximo año. El proceso de licitación suele ser difícil y los resultados suelen ser controvertidos.

Sin embargo, no está claro cuándo se completará el proceso del nuevo tratado de Georgia, ya que los calendarios han encontrado dificultades en varios otros estados. Carolina del Norte lanzó su sistema de atención administrada el 1 de julio después de dos años de retraso. Gastará $ 6 mil millones al año, el contrato más grande en la historia de la agencia estatal de salud.

El año pasado, El proceso del contrato de Luisiana colapsó después de que las aseguradoras que perdieron negaron los resultados. Y Centene y otras empresas están Protesta contra la decisión de Pensilvania no darles órdenes, lo que retrasa la implementación.

Centene, con sede en St. Louis, tiene más negocios de atención administrada de Medicaid en todo el país que cualquier otra compañía. El año pasado, Centene adquirió WellCare, una aseguradora de Medicaid en Georgia, y cerró esa operación en mayo.

Centene también se ha enfrentado a preguntas sobre cobros excesivos. Ohio ha resuelto una demanda por fraude farmacéutico de 88 millones de dólares presentada contra Centene Meses antes de que se realice el pedidomientras que Mississippi tan facturado por casi $ 56 millones. Ahora se espera Georgia Recupere dinero por debajo de los mil millones de dólares estadounidenses que Centene apartó a liquidar con otros países afectados por la compensación de farmacia.

Los grupos de consumidores quieren que el estado tome medidas más contundentes para promover la salud de quienes dependen de Medicaid y hacer que los negocios con las aseguradoras sean más transparentes.

“Los miembros de Medicaid están mejor atendidos cuando tienen fácil acceso a los proveedores, las aseguradoras están ansiosas por satisfacer sus necesidades de salud y los legisladores tienen una supervisión estricta para garantizar que la salud y el bienestar de los miembros tengan prioridad sobre las ganancias”, dijo. Laura Colbert, Director General de Georgians for a Healthy Future, un grupo de protección al consumidor.

Un proyecto de ley destinado a traer más transparencia y responsabilidad en los planes de salud del estado fue Vetado el año pasado por el gobernador republicano Brian Kemp. La ley habría permitido que un comité examinara los registros de los contratistas de atención médica y obligara al estado a responder preguntas sobre ellos. Kemp dijo que el proyecto de ley violaba la doctrina de la separación de poderes entre los poderes ejecutivo y legislativo.

KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con el análisis de políticas y las encuestas, KHN es uno de los tres programas operativos principales en KFF (Fundación de la Familia Kaiser). KFF es una fundación sin fines de lucro que brinda al país información sobre temas de salud.

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