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El Departamento de Justicia apunta a la minería de datos en el caso de fraude de Medicare Advantage

El Departamento de Justicia ha acusado a una compañía de seguros de salud de alto nivel en el estado de Nueva York y a su firma de análisis médicos de defraudar al gobierno en decenas de millones de dólares.

La demanda por fraude civil presentada el lunes por la noche es la primera del gobierno federal en apuntar a una empresa de extracción de datos por supuestamente ayudar a un programa Medicare Advantage a inflar las reglas de facturación estatales para tratar a un paciente de Calculate.

La demanda nombra a la empresa con sede en Buffalo DxID y la Asociación de Salud Independiente, que opera dos planes Medicare Advantage. Betsy Gaffney, fundadora y directora ejecutiva de DxID, también figura como acusada. DxID, que cerró en agosto, es propiedad de otra subsidiaria, Independent Health.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pagan los planes de seguro médico mediante una fórmula compleja llamada “evaluación de riesgos”. La empresa de extracción de datos examinó los registros médicos electrónicos para identificar los diagnósticos perdidos y se embolsó hasta el 20% de los nuevos ingresos que generó para el plan de salud.

Pero el DOJ afirma que las revisiones de DxID generaron “decenas de millones de dólares” en sobrecarga al exagerar qué tan enfermos estaban los pacientes o al presentar tarifas por condiciones médicas que los pacientes no padecían.

En un correo electrónico, Frank Sava, portavoz de Independent Health, escribió:

“Estamos al tanto de la denuncia del Departamento de Justicia presentada ayer a última hora y continuaremos defendiéndonos enérgicamente de las acusaciones. Dado que este es un caso abierto, no puedo hacer más comentarios “.

El abogado de Gaffney no respondió a las solicitudes de comentarios.

La denuncia del DOJ extiende una demanda de denunciante de 2012 archivado por Teresa Ross, ex directora de codificación médica de la Cooperativa de Salud del Grupo de Seattle, uno de los planes de salud más antiguos y prestigiosos del país.

Ross afirmó que Group Health suspendió DxID en 2011 para aumentar los ingresos. Según Ross, la compañía presentó más de $ 30 millones en reclamaciones por enfermedades nuevas ante Medicare en nombre de Group Health en 2010 y 2011, muchas de las cuales no eran válidas.

Por ejemplo, afirmó que el plan cobraba por “depresión severa” en un paciente que su médico describió como “una disposición asombrosamente alegre”. Group Health, ahora conocido como Kaiser Foundation Health Plan of Washington, negó haber actuado mal, pero en noviembre de 2020 terminado el caso pagando $ 6,3 millones.

Ahora el DOJ está tomando el caso y apuntando a DxID por su trabajo en nombre de Group Health e Independent Health. El DOJ afirma que DxID presentó miles de códigos de enfermedades “no respaldados” en nombre de Independent Health de 2010 a 2017.

“Con suerte, el caso envía un mensaje de que las empresas de codificación que existen solo para enriquecerse al violar muchas, muchas reglas de CMS, tendrán ramificaciones”, dijo Max Voldman, un abogado que representa a Ross.

Timothy Layton, profesor asociado de política de salud en la Escuela de Medicina de Harvard que ha estudiado la política de pago de Medicare Advantage, dijo que nunca ha visto al gobierno emprender acciones legales contra las empresas de análisis de datos.

“A menudo son ellos los que se rayan mucho por [billing] Códigos, así que no me sorprendería si escudriñaran ”, dijo.

En la denuncia presentada el lunes, el DOJ alegó que Gaffney había calificado las herramientas de generación de ingresos de DxID como “demasiado atractivas” para prescindir de ellas.

“No hay una tarifa por adelantado, solo se nos paga cuando a usted se le paga, y estamos trabajando en un porcentaje de las recuperaciones probadas reales”, escribió, según la denuncia.

La demanda de 102 páginas describe el proceso de revisión de expedientes de DxID como “fraudulento” y dice que “se basaba en ‘rastrear’ los registros médicos de los pacientes para, en muchos casos, crear ‘nuevos’ diagnósticos únicamente a partir de información de fuentes inadecuadas”.

La denuncia identificó condiciones médicas exageradas o no respaldadas por registros médicos, como un proyecto de ley para el tratamiento de la depresión crónica que se resolvió. También presuntamente cita afirmaciones sin fundamento de insuficiencia renal, la forma más grave de enfermedad renal crónica. La demanda alega que Gaffney dijo que estos casos “valían mucho dinero”. [Independent Health] y la mayoría de las personas (mayores de 70 años) lo tienen en algún nivel “.

La denuncia indicaba que si CMS hubiera sabido de las tácticas de DxID, CMS habría intentado reclamar los fondos pagados incorrectamente a la compañía de seguros de salud, y “ahora lo ha hecho a través de esta demanda”.

El Departamento de Justicia exige el triple de daños en la demanda de la Ley de Reclamaciones Falsas más una sanción civil no especificada por cada violación de la ley.

Medicare Advantage, una alternativa privada de rápido crecimiento al Medicare original, ha inscrito más de 26 millones de personas, según AHIP, un grupo de comercio industrial.

Aunque Medicare Advantage es popular entre las personas mayores, ha sido el objetivo de varios gobiernos. Investigaciones, Departamento de Justicia y denunciante quejar y Medicare exámenes. A 2020 reporte Los pagos indebidos estimados a los planes excedieron los $ 16 mil millones el año pasado.

Al menos dos docenas de casos de denunciantes, algunos que datan de 2009, han mostrado sospecha de fraude en el plan Medicare Advantage relacionado con la manipulación de las calificaciones de riesgo de los pacientes para aumentar los ingresos.

En julio el DOJ consolidó seis tales casos violaron los planes de salud de Kaiser Permanente, mientras que en agosto Sutter Health, con sede en California acordó pagar $ 90 millones para resolver un caso de fraude similar. Los acuerdos hasta la fecha han totalizado más de $ 300 millones.

KHN (Kaiser Health News) es una sala de redacción nacional que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con el análisis de políticas y las encuestas, KHN es uno de los tres programas operativos principales en KFF (Fundación de la Familia Kaiser). KFF es una fundación sin fines de lucro que brinda al país información sobre temas de salud.

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